海口社會保險事業局員工醫療保險業務辦理流程

如今的氣候溫度不穩定，空氣質量的變差，食物的品質劣質，種種問題因數導致了疾病的增加。醫院每天排隊看病的人數不勝數，越來越多的新疾病被檢測出。如今人民的社會保障就顯得尤為重要，那麼，海口市社會保險事業局職工醫療如何辦理?報銷流程有哪些?

個人賬戶管理程式

1、個人賬戶劃撥

①、按月依據參保單位基本醫療保險費到賬情況，核對個人賬戶生成數額，網傳撥付劃卡金額相關資訊到髮卡銀行，生成個人賬戶轉賬憑證送基金科轉賬。

②、每半年一次核對辦理異地居住的參保人員單位繳費到賬情況，確認異地人員登記狀態，製作個人賬戶轉賬憑證經稽核後，送基金管理科複審，轉賬到單位或個人。

2、個人賬戶繼承

根據條例規定：“參保人死亡的，其個人賬戶餘額可以一次性支付給其繼承人;沒有繼承人的，劃入統籌基金。”

3、個人賬戶資訊補錄

系統轉換時，在新系統裡沒有參保人原個人賬戶資訊，參保人應填寫個人賬戶補錄申請表，工作人員附上資訊科列印的個人賬戶清單，經科長稽核後，由該業務經辦人員進行補錄、存檔。

退休人員補繳程式

從未參加醫療保險的退休人員或因累計繳費年限不足的退休人員，需提供本人身份證號碼，經醫療科工作員查詢後，提供身份證的影印件，列印一次性醫療補助補償金或一次性補繳年限申請表，到地稅徵稽局繳費。

在本統籌地區(本市區內)正常住院醫療報銷程式：

醫療費用按規定由統籌基金支付的，參保人應當到指定的定點醫院就醫。參保人住院所發生的醫療費用，符合城鎮職工基本醫療保險有關規定，由定點醫院按照規定在參保人入院時直接記賬，出院時患者只需繳納應自付部分的費用。

異地轉診報銷程式

1、按《海南省城鎮從業人員基本醫療保險條例實施細則》第三十九條第一款規定：“參保人需轉異地就診的,應當由轉出地定點醫療機構提出轉診建議，並經社會保險經辦機構核准，其醫療費用按條例規定支付。未經核准的，醫療費用全部由本人自負。”

2、需要轉診的參保人員應提供定點醫療機構的轉診審批表，經醫保辦主任審批、社保複核並錄入電腦，方能到轉入地醫院住院治療。目前我市有資質轉診的醫院有：海南省人民醫院、海南醫學院附屬醫院、海南省農墾總醫院、海南省中醫院、海南省安寧醫院(限精神疾病)、海口市人民醫院、海口市中醫醫院、中國人民解放軍第一八七中心醫院、海南省面板病醫院(限面板疾病)、海南省眼科醫院(限眼科疾病)。

3、異地轉診參保人員醫療費用報銷時另還需提供轉診審批表(腫瘤患者轉診同時審批享受異地門診特殊病種的，還需提供門診特殊病種的治療方案)外，其它所需材料和稽核程式與異地居住人員相同。

異地居住人員醫療費報銷程式

1、異地居住人員必須先辦理異地管理登記。在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業人員，經參保所在地的社會保險經辦機構辦理報批手續後，其異地就醫發生的醫療費用方可按條例規定支付。

2、異地居住人員按規定醫療費報銷時需提供材料：①出院小結或出院記錄影印件、②出院證明或疾病證明(證明需蓋醫院公章方有效)、③住院電腦清單、④住院發票(需在背面簽名)、⑤單位銀行開戶行及賬號(個人身份參保的需提供本人的銀行開戶行及賬號)、⑥身份證影印件、⑦意外傷害和醫療費在10萬元以上的除提供上述資料外，還應提供病歷，長期醫囑影印件等憑證交監督稽核組稽核。

3、異地居住人員也可直接將報銷憑證郵寄來醫療科，由監督稽核組稽核後，結算組工作人員依據單據的審查結果，錄入電腦，開具支付憑證,經科長、分管付局長稽核後，送基金管理科複審，局長審批後轉賬

4、對不符合規定報銷憑證，由監督稽核組稽核後電話告知參保人，並將不符合規定的憑證寄回參保人。

參保人員特殊情況報銷程式

1、按《海南省城鎮基本醫療保險條例實施細則》第三十九條規定：“出差、休假期間，參保人員因急性病在異地就醫的醫療費用，按條例規定辦法支付;非急性病在異地就醫的，醫療費用由本人自負。”

2、參保人員特殊情況醫療費用報銷時還需提供門診急診病歷外，其它材料和稽核程式與異地居住人員相同。

門診特殊病種待遇程式

1、按規定屬24種病種範圍內的可以申請特殊病種門診治療，參保人員到指定的定點醫療機構申請，提供本人近6個月內在二級以上或專科定點醫療機構(限本專科疾病)的檢查報告、疾病診斷證明等材料，惡性腫瘤患者還應提供治療方案;定點醫療機構醫保辦初步稽核，按月統一申報到社保經辦機構，社保經辦機構複審並將審批結果錄入資訊系統，方可享受待遇。

2、在本市內符合統籌基金支付的費用由定點醫院直接記賬，每月上傳給社會保險經辦機構稽核後按月結算;應由個人支付的費用由本人直接與醫院結算。

3、對符合報銷條件的異地居住參保人員按規定收取特殊門診複式處方、個人自付發票影印件等憑證稽核後轉賬。

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